O peso pré-gestacional pode ser obtido por duas formas principais

- Recordação da mãe com relação ao seu peso até 2 meses antes da gestação (sujeito a viés de memória);

- Registro médico (até 2 meses anteriores a gestação);

Em posse desse dado, deve-se realizar o IMC pré gestaciona l.

Após a avaliação do IMC pré-gestacional deve-se realizar a classificação da gestante de acordo com o Quadro 7, e após o Quadro 8 verificar as recomendações de Ganho de Peso Gestacional (GPD) para a sua classificação.

Recomendações de ganho de peso: Também há uma recomendação de ganho de peso trimestral para facilitar o trabalho do profissional responsável por orientar o ganho de peso e do nutricionista encarregado do cálculo do Valor Energético Total (VET). Essa recomendação considera a taxa de ganho de peso semanal necessária para a gestante.

O ganho de peso e o IMC gestacional tem associação com o crescimento fetal, pois caso o ganho de peso seja insuficiente o resultado é RCIU e caso o ganho de peso seja excessivo causa macrossomia fetal.

MERECE DESTAQUE

2.1 COMO CALCULAR AS NECESSIDADES ENERGÉTICAS

1º Avaliar o estado nutricional pré-gestacional e o ganho de peso gestacional recomendado;

2º Calcular o VET: GE = TMB x NAF

NAF:

Ainda existe o método rápido (TMB): 18 – 30 anos: 14,818 x PESO x 486,6

                                                              30 – 60 anos: 8,126 x PESO x 845,6

3º VET = GE + ADICIONAL ENERGÉTICO

1º Trimestre (TMT):  85 kcal

2º Trimestre (TMT): 285 kcal

3º Trimestre (TMT): 475 kcal

Micronutrientes para gestantes adultas

1 Vitamina A

A vitamina A desempenha diversas funções, incluindo a manutenção da visão, a reprodução, o desenvolvimento fetal e a função imune. Ela também participa da diferenciação e proliferação celular, da conservação do tecido esquelético e da manutenção da placenta, além de atuar como receptora nuclear e ativadora na regulação da expressão gênica de alguns hormônios.

Durante a gravidez, ocorre uma alteração na proporção de proteínas circulantes para favorecer a transferência dessa vitamina ao feto.

A deficiência de vitamina A (DVA) pode estar associada a defeitos congênitos em diversos sistemas, morte fetal, parto prematuro e sepse puerperal. Além disso, está relacionada à redução da mobilização dos estoques de ferro, comprometendo a diferenciação e proliferação das células hematopoiéticas.

Fontes Alimentares: Gema de ovo, leite integral, fígado, frutas e legumes amarelos e alaranjados, espinafre, chicória e couve.

2.2.2 Vitamina C

            As principais funções da vitamina estão relacionadas à ação antioxidante, à melhoria da absorção de ferro vegetal (férrico) e ao fortalecimento das respostas infecciosas.

Durante a gestação, ocorre uma redução nos níveis plasmáticos dessa vitamina de aproximadamente 10 a 15%, devido à expansão do volume sanguíneo e aos ajustes hormonais.

A deficiência compromete a síntese de colágeno, proteínas estruturais dos ossos, cartilagem, músculos e vasos sanguíneos, além de estar associada a parto prematuro e proteólise causada pela ação de radicais livres.

            Fontes Alimentares: Frutas como acerola, goiaba, abacaxi, laranja, morango, kiwi.

2.2.3 Vitamina B9 (Folato)

O folato reage como coenzima de reações de metilação envolvido na síntese proteica, de purinas e pirimidinas, ácidos nucleicos DNA e RNA, vital para divisão celular.

A deficiência do folato pode originar desconformidades no DNA e nos cromossomos. Na gestação ocorre um acréscimo da demanda e uma dieta inadequada causa aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino e hemorragia. Além disso ocasiona deficiências no fechamento do tubo neural que é essencial para o fechamento da calota craniana e da coluna vertebral, com posterior acontecimento de anencefalia e espinha bífida.

Na gestação a suplementação é realizada através do consumo de alimentos fortificados e administração de suplementos no período periconcepcional e até o final do 1º TMT. Sua recomendação diária é 0,4 mg/dia.

Fontes Alimentares: Vegetais folhosos escuros, amendoim, milho, legumes e fígado. 

2.2.4 Vitamina D

            A vitamina desempenha um papel fundamental na homeostase do cálcio e do fósforo, sendo essencial para o crescimento ósseo, a função imunológica e a reprodução humana.

Sua deficiência pode causar hipocalcemia neonatal, hipoplasia do esmalte da dentição decídua e afetar o crescimento fetal.

As fontes alimentares são limitadas, porém a maior parte das necessidades diárias é suprida pela conversão de metabólitos precursores na forma ativa da vitamina, sob a ação do sol.

Fontes Alimentares: Salmão, sardinha, fígado, ovos, manteiga e leite.

2.2.5 Vitamina E (Tocoferol)

            A vitamina atua como importante antioxidante, protegendo contra a oxidação de proteínas, do DNA, das partículas de LDL e inibição da oxidação dos lipídios de membranas celulares.

            Sua deficiência pode causar anemia hemolítica do prematuro, anormalidades neuromusculares e falhas na reprodução.

            Fontes Alimentares: Oleaginosas como: avelã, castanha do Pará, amendoim, pistache, nozes. Como também óleos como: óleo de milho e de amendoim e o azeite de oliva.

2.2.6 Vitamina K

A vitamina K é responsável pela síntese de protrombina e fatores de coagulação. Durante a gestação, a transferência placentária dessa vitamina é limitada, e o leite materno contém baixas concentrações dela. Por isso, os recém-nascidos (RNs) são mais suscetíveis à deficiência na síntese de protrombina.

Além disso, o intestino do recém-nascido tem uma flora intestinal reduzida, comprometendo a produção dessa vitamina, e o fígado ainda é imaturo para sintetizar a protrombina.

Para prevenir essa deficiência, todo recém-nascido recebe suplementação profilática de vitamina K. A forma mais eficaz é uma injeção intramuscular de vitamina K1 (filoquinona) logo após o nascimento. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda uma dose única de vitamina K intramuscular para todos os recém-nascidos.

A dose recomendada é de 0,5 a 1,0 mg para recém-nascidos com peso superior a 1.500 g, e a injeção deve ser administrada nas primeiras seis horas após o nascimento.

Fontes Alimentares: Vegetais folhosos verdes escuros (brócolis, espinafre, alface, agrião).

2.2.7 Vitamina B3

            Essa vitamina é um importante componente de duas enzimas: Nicotinamida Adenina Nucleotídeo (NAD) e a Nicotinamida Adenina Nucleotídeo fosfato (NADP), estas enzimas participam de vários processos metabólicos como a glicólise, metabolismo doa ácidos graxos e respiração tecidual. Estudos recentes sugerem que a vitamina B3, além do ácido fólico, auxilia na prevenção de más-formações fetais, problemas no RN e até mesmo relacionado a atrasos de fala na infância.

A dose recomendada de consumo diário de B3 para gestantes é de 18 mg. Os alimentos que são fontes de niacina são os peixes, carnes magras, legumes, verduras e grãos integrais.

2.2.8 Vitamina B6

            A piridoxina é uma coenzima envolvida no metabolismo proteico, atuando nas reações de transaminação, desaminação, dessulfuração e descarboxilação. Ela participa na conversão de triptofano em niacina e na conversação de ácido graxo linoleico em araquidônico. Na gravidez ela auxilia no tratamento da hiperêmese gravídica, sua suplementação está associada a melhora do índice Appgar. A sua concentração no leite materno reflete a adequação da dieta materna.

Fontes Alimentares: Fígado, carne vermelha, leite, ovos e gérmen de trigo.

2.2.9 Vitamina B12

            A cobalamina é essencial para o organismo, mas o corpo humano não consegue produzi-la sozinho. Sua síntese é realizada por microrganismos, como bactérias, fungos e algas.

A deficiência de cobalamina causa lesões hematológicas de difícil distinção em relação às provocadas pela carência de folato. Os principais sinais dessa deficiência são anemia megaloblástica e distúrbios neurológicos.

Distúrbios hipertensivos na gestação

Os distúrbios hipertensivos na gestação estão entre as principais causas de mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. A hipertensão crônica afeta entre 0,9% e 1,5% das grávidas, e estima-se que a pré-eclâmpsia (PE) complique de 2% a 8% das gestações globalmente (Arq Bras Cardiol, 2021).

Segue o Quadro 11.1, que define e classifica os distúrbios hipertensivos na gestação.

Terapia nutricional na gestante com diabetes

 O principal objetivo é promover o controle glicêmico, garantir uma nutrição materno-fetal adequada e um ganho de peso saudável, reduzindo o risco de desfechos indesejáveis. Esse processo deve ser realizado de forma individualizada.

Recomendações específicas de macronutrientes e micronutrientes nesta fase:

• Proteínas: 15-20% do valor energético total (VET) para gestantes com função renal normal.
• Lipídios: 30-40% do VET, com restrição de ácidos graxos saturados e trans. Recomenda-se o consumo de duas ou mais porções semanais de peixes ricos em ácido graxo poli-insaturado da série ômega-3.
• Carboidratos (CHO): Devem ser distribuídos ao longo do dia (45-60% do VET), com controle da quantidade total nas refeições. A dieta deve conter, no mínimo, 175 g de carboidratos por dia e atender à recomendação de fibras (20-35 g/dia ou 14 g/1000 kcal).
• Vitaminas e minerais: mesma recomendação para gestantes sem diabetes. Segue-se a recomendação da Dietary Reference Intakes (DRI) ou ingestão dietética de referência (IDR) propostas pelo Institute of Medicine-IOM, (2001) para gestantes.

Período Pós-parto

O período pós-parto da mulher, também conhecido como puerpério, caracteriza-se pelo intervalo de tempo que se inicia imediatamente após o parto (com a expulsão da placenta) e se estende até que o corpo da mulher retorne, tanto quanto possível, ao seu estado pré-gravídico.

Este período é marcado por intensas mudanças físicas, hormonais e emocionais, enquanto a mulher se adapta à nova realidade da maternidade e seu corpo se recupera da gestação e do parto.

As principais características do período pós-parto incluem:

·         Mudanças Físicas:

1.      Involução Uterina - O útero, que cresceu significativamente durante a gravidez, começa a se contrair para retornar ao seu tamanho normal.

2.      Lóquios - Sangramento vaginal semelhante à menstruação, que ocorre devido à cicatrização do local onde a placenta estava inserida no útero.

3.      Retorno dos Órgãos Internos: Ocorre deslocamento dos órgãos durante a gestação, gradualmente retornam às suas posiçõesoriginias.

·         Mudanças Hormonais:

1.       Perda Hormonal: Acontece uma perda relevante nos níveis de estrogênio e progesterona após o parto, contribuindo para as diversas mudanças físicas e emocionais que ocorrem posterior a gestação.

·         Aumento da Prolactina e Ocitocina: A lactação excita a produção da prolactina e da ocitocina, sendo essenciais para a produção e liberação do leite materno.

·         Mudanças Emocionais e Psicológicas:

1.       "Baby Blues": Algumas mulheres sentem uma tristeza passageira, ficam irritadiças, com bastante ansiedade e com choro fácil nos dias ou semanas após o parto, devido às flutuações hormonais, privação de sono e como também a adaptação à nova rotina.

2.       Adequação à nova identidade: A mulher passa por uma transformação em sua identidade, recebendo o papel de mãe, cuidadora, responsável por um ser humano totalmente dependente dela, geralmente gerando bastantes inseguranças, dúvidas e necessidade total de apoio familiar.

A duração do período pós-parto geralmente considera-se que as mudanças mais significativas ocorrem nas primeiras 6 a 8 semanas após o parto. No entanto, a recuperação completa pode chegar até um ano ou enquanto durar a lactação.

Fisiologia da Lactação

A fisiologia da lactação é um processo complexo e fascinante, resultante de diversas interações hormonais e reflexos neurais. A preparação para a lactação começa ainda na gestação, com o aumento dos níveis de progesterona, estrogênio, prolactina e lactogênio placentário. Esses hormônios estimulam o crescimento e a diferenciação fisiológica do sistema loboalveolar.

Até o parto o fator de inibição da prolactina (PIF) não permite que ocorra secreção láctea, contudo, uma pequena quantidade de colostro pode ser secretada nos últimos meses de gestação.

A lactação é controlada pelo sistema Neuroendócrino, envolvendo a inervação do mamilo, tecidos adjacentes, medula espinhal, hipotálamo e hipófise (imagem acima). O processo de produção do leite ocorre em duas etapas: Sendo a primeira a produção e secreção dos lóbulos alveolares; após ocorre a descida do leite pelos dutos até ser ejetado acontecendo de forma simultânea.

Ocorre o estímulo (sucção do bebê) à O estímulo é encaminhado aos neurônios do hipotálamo à Estes inibem a secreção da PIF àA prolactina estimula a secreção láctea.

A liberação do leite dos alvéolos para os ductos e, finalmente, para fora do mamilo, é mediada pela ocitocina, um hormônio liberado pela glândula pituitária posterior. A sucção do bebê também estimula sua liberação. Os impulsos nervosos do mamilo viajam até o hipotálamo, que então sinaliza a liberação da ocitocina na corrente sanguínea. Esse hormônio atua nas células mioepiteliais que circundam os alvéolos mamários, causando sua contração. Essa contração impulsiona o leite para os ductos até os seios lactíferos, localizados sob a aréola, tornando-o disponível para o bebê. Esse processo é conhecido como reflexo de ejeção do leite ou reflexo da ocitocina.

O reflexo de ocitocina pode ser condicionado, sendo desencadeado não apenas pela sucção, mas também pela visão, cheiro ou choro do bebê, ou até mesmo pelo pensamento na amamentação. O estresse e a ansiedade podem inibir a liberação de ocitocina, dificultando a ejeção do leite.

Composição do leite materno

O leite materno é um alimento de excelência, pois contém todos os nutrientes necessários para o bebê. Ele oferece inúmeros benefícios do ponto de vista nutricional, imunológico, psicológico e cognitivo, sendo uma intervenção eficaz na redução da morbidade e mortalidade infantil.

Durante cada sessão de amamentação, o leite humano inicialmente apresenta uma textura mais fluida, sendo chamado de leite anterior. Ele é rico em proteínas, vitaminas e minerais, contribuindo para a hidratação do bebê. Com o decorrer da amamentação, o leite se torna gradualmente mais espesso e é identificado como leite posterior, caracterizado por seu alto teor de gordura. Esse leite promove maior saciedade e um ganho de peso adequado para o bebê.

5.1 Fases do Leite Materno

O leite materno passa por três fases distintas, cada uma com uma composição específica para atender às necessidades do bebê em diferentes estágios de desenvolvimento:

1.      Colostro:

É produzido nos primeiros dias após o parto, geralmente entre o 1º e o 5º dia. Trata-se de um líquido mais espesso e de coloração amarelada, gerado em pequena quantidade, ideal para o pequeno estômago do recém-nascido.

Sua composição é rica em proteínas, especialmente imunoglobulinas como a IgA, além de vitaminas lipossolúveis (A, E, K e betacarotenos), minerais e células de defesa, como leucócitos. Em comparação com o leite maduro, apresenta baixo teor de gordura e lactose.

2.      Leite de Transição:

Durante o período de transição entre o colostro e o leite maduro, aproximadamente do 6º ao 15º dia após o parto, a produção de leite aumenta significativamente. Sua composição começa a mudar gradualmente, tornando-se mais cremoso e adquirindo uma coloração mais branca. Nesse estágio, os níveis de proteínas e imunoglobulinas diminuem, enquanto as concentrações de gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis aumentam, fornecendo mais energia para o crescimento rápido do bebê.

3.      Leite Maduro:

Produzido a partir do 15º dia após o parto e permanece durante todo o período da lactação, torna-se um líquido branco-azulado, com uma composição mais estável. Contém a combinação ideal de carboidratos (principalmente a lactose), gorduras, proteínas (caseína e proteínas do soro, como alfa-lactalbumina e lactoferrina), vitaminas, minerais, enzimas e fatores de crescimento essenciais para o desenvolvimento físico e neurológico do bebê. Sendo cheio de anticorpos e células de defesa, embora em quantidade menor que o colostro.

Fórmulas Infantis

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), as fórmulas infantis são "produtos, em forma líquida ou em pó, especialmente fabricados para satisfazer as necessidades nutricionais de públicos específicos".

Elas são projetadas para substituir parcial ou totalmente o leite materno, fornecendo os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento saudável do bebê. Sua utilização é recomendada em casos de impossibilidade de amamentação por diversos motivos, sendo a escolha dependente da idade e de necessidades especiais.

Quadro abaixo traz um comparativo entre o leite materno, fórmula infantil e o leite de vaca:

Introdução Alimentar

Embora diversas literaturas abordem a introdução alimentar com algumas variações na forma de listar os passos, iremos nos basear nos princípios fundamentais recomendados pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a alimentação de crianças de até 2 anos. Esses princípios podem ser resumidos em doze passos essenciais, conforme apresentados no Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos (BVSMS, 2019).

1. Amamentar até 2 anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até os 6 meses:

A recomendação é que o leite materno seja ofertado para a criança até os 2 anos, sendo de forma exclusiva até os 6 meses, sem necessidade de água, chá ou qualquer outro alimento. Iniciar a amamentação logo após o nascimento, ainda nas primeiras horas de vida, traz benefícios para a criança e para a mãe.

2. Ofertar alimentos in natura ou minimamente processados, além do leite materno, a partir dos 6 meses:

Nessa fase, outros alimentos saudáveis devem ser apresentados para o bebê e fazer parte de suas refeições. Para que a criança tenha um paladar mais estimulado os pais devem apresentar o maior número possível de alimentos in natura ou minimamente processados e de diferentes grupos, como leguminosas, cereais, raízes e tubérculos, frutas, legumes e verduras, além de carnes.

3. Oferecer água própria para o consumo ao invés de sucos, refrigerantes e outras bebidas açucaradas:

A necessidade de água da criança é atendida exclusivamente pelo leite materno quando ela está em amamentação exclusiva. A criança que recebe somente fórmula infantil, desde que preparada de forma adequada, também não precisa receber água. Se você começar a dar qualquer outro alimento para a criança, que não o leite materno ou fórmula infantil, ofereça água para a criança nos intervalos das refeições. A água deve ser clorada, mas caso não seja, ferva a água por 5 minutos antes de beber. Espere esfriar antes de ofertar à criança.

4. Oferecer alimentos na consistência adequada quando a criança começar a comer outros alimentos além do leite materno:

No início, recomenda-se oferecer alimentos amassados com garfo. Em seguida, deve-se evoluir para preparações picadas em pedaços pequenos, raspadas ou desfiadas, permitindo que a criança aprenda a mastigar gradualmente. Evite preparações líquidas e o uso de liquidificador, mixer ou peneira, pois esses métodos podem comprometer o processo de aprendizagem alimentar. Esse é um desenvolvimento progressivo que ocorre por etapas.

5. Não é indicado oferecer preparações ou produtos que contenham açúcar até os 2 anos de idade:

O consumo de açúcar antes dos dois anos de idade pode causar danos à saúde, como cáries, obesidade infantil e aumentar o risco de desenvolvimento de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão. Não há necessidade de incluir mel ou qualquer tipo de açúcar na alimentação da criança. Além disso, deve-se evitar preparações ou produtos industrializados que contenham esses ingredientes, como biscoitos, bolos e iogurtes.

6. Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança:  

Os alimentos ultraprocessados são pobres em nutrientes (vitaminas e minerais) e ricos em sal, gordura e açúcar, além de aditivos, como corantes e conservantes. Os alimentos ultraprocessados são aqueles produzidos de forma completamente industrial e que levam em sua composição muitos ingredientes.

7. Cozinhar a mesma comida para a criança e para a família:

A criança deve ser inserida na rotina de alimentação da família, sendo assim, os alimentos oferecidos podem ser os mesmos, sendo sem sal, gordura ou condimentos e adaptados na consistência sempre que necessário.

8. Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de experiências positivas, aprendizado e afeto junto da família:

É fundamental que toda família valorize o momento da alimentação. Comer juntos auxilia a criança a se interessar em experimentar novos alimentos e torna as refeições mais prazerosas.

9. Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela durante a refeição:

Os sinais de fome e de saciedade variam de acordo com cada criança e a idade que possui. Ao perceber esses sinais, o responsável deve respeitar, só oferecendo alimento novamente quando a criança sentir fome e parando quando ela demonstrar estar satisfeita.

10. Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação da criança e da família:

A higiene do alimento é primordial sendo uma tarefa coletiva. É imprescindível a higiene e desinfecção de legumes, frutas e verduras e a atenção durante o preparo dos alimentos.

11. Oferecer alimentação adequada e saudável também fora de casa:  

Ao sair de casa para passeios, festas e consultas de saúde a criança deve manter a alimentação que é ofertada em casa. Isso evita a oferta de alimentos inadequados.

12. Proteger a criança da publicidade de alimentos:

Este é o principal desafio enfrentado pelos responsáveis quando o assunto é alimentação saudável. Os alimentos ultraprocessados estão presentes nos comerciais de televisão, jogos eletrônicos e redes sociais, chamando a atenção. Ao levar a criança para supermercados, saia de casa com ela alimentada ou leve um lanche saudável. Crianças menores de 2 anos não devem ter acesso a telas (tablet, televisão, computador, celular).

Introdução Alimentar Guiada pelo Bebê (BLW - Baby-Led Weaning)

Neste método a criança leva a própria comida a boca em pedaços maiores para o bebê experimentar e descobrir suas texturas e sabores. O BLW defende amplamente o uso de alimentos in natura, desencorajando a alimentação do lactante realizada na forma de papa e purês.

Vantagens:

• Desenvolve maior autonomia e independência, permitindo que o bebê explore os alimentos no seu próprio ritmo.
• Auxilia no desenvolvimento das habilidades motoras finas (como a pega de pinça) e das habilidades orais-motoras (mastigação e deglutição).
• O bebê aprende a reconhecer os sinais de fome e saciedade, contribuindo para hábitos alimentares mais saudáveis a longo prazo.
• A família e o bebê compartilham a mesa no mesmo horário, podendo consumir os mesmos alimentos saudáveis, com as devidas adaptações de corte e preparo.

Desvantagens:

• Embora estudos mostrem que o risco de engasgo não é maior no BLW quando feito corretamente, muitos pais sentem receio. É essencial oferecer alimentos seguros e estar atento aos sinais de engasgo.
• O BLW gera mais sujeira e desperdício, pois o bebê está explorando e aprendendo a comer.
• No início, pode ser difícil para a família quantificar a quantidade de alimento ingerida pelo bebê.

Lactentes de 1 a 2 anos

A infância é um período de rápido crescimento e desenvolvimento, tornando os aspectos fisiológicos e nutricionais extremamente importantes. Durante o primeiro ano de vida, a criança triplica seu peso de nascimento e aumenta cerca de 50% em altura. Em casos de déficit nutricional, o peso é impactado imediatamente, enquanto a altura sofre efeitos a longo prazo. Por isso, é essencial manter o peso adequado para evitar prejuízos no crescimento. O ganho de peso no primeiro ano costuma variar entre 2 e 2,5 kg.

A circunferência cefálica ainda é relativamente grande em relação ao corpo, mas o tronco e os membros começam a alongar. A barriga pode parecer proeminente devido ao desenvolvimento muscular, e há uma gradual formação de massa muscular, permitindo maior controle dos movimentos. A erupção dentária ocorre progressivamente, chegando a cerca de 12 a 16 dentes ao final do segundo ano, sendo um importante indicador de maturação.

A recusa alimentar é uma queixa frequente no segundo ano de vida. Isso ocorre devido à redução da velocidade de crescimento, diminuindo as necessidades nutricionais e o apetite. Por esse motivo, é fundamental estimular a criança a experimentar uma ampla variedade de alimentos com diferentes sabores, texturas, cores, temperaturas e consistências, incentivando sua curiosidade e interesse pela alimentação.

Fase escolar

Na fase escolar, que compreende aproximadamente dos 7 aos 11 anos de idade, as crianças passam por um período de crescimento físico constante e significativo, além do aprimoramento de suas habilidades motoras.

O crescimento em altura e peso ocorre de forma contínua, embora o ritmo possa variar de criança para criança. Em média, os pequenos podem crescer de 5 a 7 centímetros por ano e ganhar cerca de 2 a 3 quilos. O corpo torna-se mais esguio e semelhante ao de um adulto. A cabeça já não é desproporcional ao corpo como nas fases anteriores. Há um aumento do tecido adiposo como preparação para o estirão puberal, tanto em meninas quanto em meninos; nos meninos, há também o aumento da massa magra.

As habilidades emocionais, psicomotoras e sociais continuam a ser refinadas, tornando-se mais coordenadas e precisas. Nessa fase, as crianças já apresentam independência para seus gostos alimentares, preferências e aversões, com hábitos gerais bem definidos. Próximo ao final dessa etapa (por volta dos 9 a 11 anos), algumas meninas podem começar a apresentar os primeiros sinais da puberdade, como o desenvolvimento dos seios e o surgimento de pelos pubianos.

5. Recomendações energéticas

O gasto energético basal (GEB) em crianças pode ser estimado por diferentes métodos, considerando fatores como idade, sexo, peso e nível de atividade física. Alguns dos principais métodos incluem:

·         Onde: EER é a sigla para Necessidade Energética Estimada. 

·         CAF é a sigla para Cálculo Atividade Física.

Ainda existe o método prático da FAO, 2004.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA INFÂNCIA

A infância é um período de intensas modificações orgânicas, sendo algumas necessidades atendidas por meio da suplementação, que deve ser individualizada e recomendada por um médico pediatra ou nutricionista após rigorosa avaliação das necessidades específicas. No entanto, algumas suplementações são frequentemente consideradas em certas fases ou condições:

• Vitamina D: A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda a suplementação universal de vitamina D para todas as crianças e adolescentes até os 18 anos, com doses que variam conforme a idade: 400 UI por dia para bebês menores de 1 ano e 600 UI ou mais por dia para crianças maiores de 1 ano e adolescentes.
A vitamina D é essencial para a saúde óssea, a regulação do cálcio e fósforo, além de desempenhar um papel fundamental no sistema imunológico.

• Ferro: A suplementação profilática de ferro é recomendada para crianças entre 6 e 24 meses de idade, devido ao alto risco de deficiência nessa faixa etária. A dose usualmente indicada é de 1 mg de ferro elementar por kg de peso ao dia.
A anemia por deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente no mundo e pode afetar o desenvolvimento cognitivo e motor das crianças. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), do Ministério da Saúde, também preconiza a suplementação para crianças pertencentes a outros grupos de risco.

• Vitamina A: A suplementação de vitamina A é realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em crianças de 6 a 59 meses de vida, devido à alta prevalência de deficiência dessa vitamina em algumas regiões. A deficiência de vitamina A pode comprometer a visão, o sistema imunológico e o crescimento infantil.

• Outras Suplementações: Em casos específicos, como restrições alimentares (dietas veganas estritas), doenças crônicas ou dificuldades na absorção de nutrientes, outras suplementações (como vitamina B12, zinco e cálcio) podem ser necessárias, sempre sob orientação profissional.

Alterações Biológicas da Adolescência

A puberdade é um conjunto de transformações físicas e hormonais que marcam a transição da infância para a idade adulta, culminando na capacidade de reprodução. Esse período geralmente ocorre entre os 8 e 13 anos nas meninas e entre os 9 e 14 anos nos meninos, podendo variar de indivíduo para indivíduo.

• Estirão puberal: O rápido aumento da altura é uma das características mais marcantes da puberdade. Nas meninas, o estirão geralmente ocorre entre os 11 e 13 anos, enquanto nos meninos ocorre entre os 12 e 15 anos.
• Desenvolvimento muscular e esquelético: Além do crescimento em altura, há um aumento da massa muscular (mais pronunciado nos meninos) e do tamanho dos ossos.
• Desenvolvimento das características sexuais: Essas mudanças são impulsionadas pelo aumento na produção de hormônios sexuais—estrogênio nas meninas e testosterona nos meninos.

As alterações específicas nas meninas incluem:

• Desenvolvimento das mamas (telarca);
• Crescimento de pelos pubianos (pubarca) e axilares;
• Alargamento dos quadris;
• Início da menstruação (menarca);
• Alteração na distribuição da gordura corporal.

Já nos meninos, as alterações específicas envolvem:

• Aumento do tamanho dos testículos e do escroto;
• Crescimento do pênis;
• Crescimento de pelos pubianos (pubarca), axilares e faciais;
• Engrossamento da voz;
• Aumento da massa muscular;
• Primeira ejaculação (espermarca).

Outras alterações físicas comuns a ambos os sexos incluem:

• Aumento da oleosidade da pele e do cabelo, podendo levar ao surgimento de acne;
• Aumento da sudorese e do odor corporal.

Avaliação Nutricional na Adolescência

BA avaliação nutricional na adolescência é um processo fundamental para monitorar o crescimento, identificar riscos nutricionais, diagnosticar deficiências ou excessos de nutrientes e fornecer orientações para hábitos alimentares saudáveis durante essa fase de intensas transformações biológicas, psicológicas e sociais.

Diante disso, é essencial avaliar o estado nutricional, identificando adolescentes com baixo peso, sobrepeso, obesidade ou risco de desenvolver essas condições. Um dos métodos mais eficazes para essa avaliação é o Índice de Massa Corporal (IMC) para idade, que considera o crescimento e desenvolvimento característicos dessa fase:

É necessário realizar a pesagem utilizando uma balança calibrada, com o adolescente vestindo o mínimo de roupa possível. Após isso, deve-se aferir a estatura com um estadiômetro, garantindo que o adolescente esteja descalço e na postura correta. O próximo passo é o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), obtido pela divisão do peso (em kg) pela altura ao quadrado (em metros): IMC = peso (kg) / altura (m)². O resultado é então classificado utilizando as curvas de crescimento do IMC para idade e sexo, recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (quadro acima).

Além do IMC, é importante compreender os padrões de consumo alimentar, incluindo a frequência e quantidade dos diferentes grupos de alimentos, horários das refeições, consumo de alimentos ultraprocessados, bem como identificar fatores de risco que podem ser socioeconômicos, culturais, psicológicos e comportamentais, influenciando o estado nutricional e os hábitos alimentares. Após essa análise, devem ser fornecidas orientações nutricionais personalizadas para promover hábitos saudáveis e corrigir possíveis problemas nutricionais identificados.

8.3  Recomendações Nutricionais de Vitamina e Minerais na Adolescência

As recomendações de vitaminas e minerais durante a adolescência são de extrema importância para auxiliar o rápido crescimento, desenvolvimento e a maturação sexual. As necessidades aumentam geralmente em comparação com a infância e, para algumas vitaminas e minerais, diferem entre meninos e meninas.

Cálcio: Essencial para a construção e manutenção de ossos e dentes fortes, crucial durante o estirão de crescimento da adolescência para prevenir a osteoporose mais tarde na vida.

- Recomendação: 1300 mg/dia para homens e mulheres de 9 a 18 anos.

- Fontes Alimentares: brócolis, amêndoas, sardinhas e Laticínios (leite, iogurte, queijo).

Vitamina D: Auxilia a absorção e fixação do cálcio nos ossos e auxilia na função imunológica.

- Recomendação: 600 UI (15 mcg) por dia para adolescentes.

- Fontes Alimentares: Exposição solar, gema de ovo, peixes como salmão e atum. A suplementação via oral é frequentemente recomendada.

Ferro: Necessário para a produção de glóbulos vermelhos, que transportam oxigênio por todo o corpo. As necessidades aumentam significativamente para meninas adolescentes com o início da menstruação. Também é importante para meninos devido ao aumento da massa corporal magra.

- Recomendação:

Homens (14-18 anos): 8-11 mg/dia

Mulheres (14-18 anos): 15 mg/dia

- Fontes Alimentares: Carne vermelha, aves, peixe, feijão, lentilhas, tofu e vegetais de folhas verdes. A vitamina C auxilia na absorção de ferro não Heme (vegetais)

Vitamina A: Essencial para a visão, crescimento e função imunológica, e para a saúde da pele.

-Recomendação:

Homens (14-18 anos): 900 mcg de RAE/dia

Mulheres (14-18 anos): 700 mcg de RAE/dia

- Fontes Alimentares: Frutas e vegetais de cor laranja e amarelo (cenoura, abobora, mamão, laranja), fígado, gema de ovo e laticínios.

Folato (Vitamina B9): Crucial para a divisão celular e síntese de DNA, importante durante períodos de rápido crescimento.

- Recomendação: 400 mcg de DFE/dia para adolescentes.

- Fontes Alimentares: Vegetais folhosos verdes escuros, leguminosas e frutas cítricas.

Vitamina B12: Importante para a função nervosa e formação de glóbulos vermelhos.

- Recomendação: 2,4 mcg/dia para adolescentes.

- Fontes Alimentares: Encontrada principalmente em produtos de origem animal (carne, aves, peixes, ovos, laticínios). Veganos podem precisar de alimentos fortificados ou suplementos.

Zinco: Envolvido na função imunológica, cicatrização de feridas, crescimento e desenvolvimento.

- Recomendação:

Homens (14-18 anos): 11 mg/dia

Mulheres (14-18 anos): 9 mg/dia

- Fontes Alimentares: Carne, frutos do mar, feijão, nozes, sementes e grãos integrais.

Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA): Caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão alimentar, semelhantes aos da bulimia, porém sem a presença regular de comportamentos compensatórios inadequados. Jovens com TCA experimentam uma sensação de perda de controle durante os episódios de compulsão e, geralmente, sentem culpa, angústia ou vergonha após comer em excesso.

Os sintomas incluem:

• Episódios recorrentes de compulsão alimentar (comer descontroladamente até se sentir extremamente cheio, com sensação de falta de controle no consumo de alimentos).

• Comer sozinho ou escondido, por vergonha da quantidade ingerida.

• Sensação de desgosto, culpa ou depressão após a compulsão.

• Adoção de dietas extremas ou períodos prolongados de jejum como estratégia compensatória.
• Ganho de peso e acúmulo de gordura abdominal, levando ao sobrepeso e à obesidade.
• Problemas gastrointestinais, como gastrite, constipação e diarreia.

1.      Bulimia Nervosa: Caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos por comportamentos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso. A compulsão alimentar envolve a ingestão de uma grande quantidade de comida em um curto período de tempo, acompanhada por uma sensação de perda de controle. Os comportamentos compensatórios podem incluir vômitos autoinduzidos, uso indevido de laxantes e diuréticos, jejum excessivo e prática de exercícios extenuantes.

Os sintomas incluem:

• Episódios recorrentes de compulsão alimentar (comer descontroladamente até se sentir muito cheio, com sensação de falta de controle no consumo de alimentos), diferenciando-se do TCA pelos comportamentos compensatórios para prevenir o ganho de peso.

• Indução ao vômito, uso de laxantes e/ou diuréticos.

•Idas frequentes ao banheiro após as refeições.

•Preocupação persistente e excessiva com o peso e a forma corporal.
•Exercício físico excessivo, mesmo quando doente ou lesionado.

• Ausência de oscilações de peso corporal, permanecendo geralmente dentro da faixa normal ou acima dela (o que pode dificultar a identificação da condição).

Problemas físicos associados:

• Inflamação crônica da garganta e do esôfago (devido aos vômitos frequentes).

• Cáries dentárias e erosão do esmalte (causadas pelo ácido do vômito).

• Inchaço das glândulas salivares (aspecto de bochechas inchadas).

• Calosidades ou cicatrizes nos dedos (sinal de vômito autoinduzido).

• Irregularidades menstruais ou ausência de menstruação.

• Problemas gastrointestinais (azia, dor abdominal, constipação).

1. Anorexia Nervosa: Caracteriza-se por uma severa restrição alimentar, acompanhada por um medo intenso de ganhar peso e por uma percepção distorcida da própria imagem corporal. Adolescentes com anorexia frequentemente se veem com excesso de peso, mesmo quando estão extremamente magros.

Os sintomas incluem:

• Redução drástica do consumo alimentar e severa limitação calórica.

• Preocupação excessiva com peso, forma corporal e alimentos.

• Prática excessiva de exercícios físicos, muitas vezes sem orientação adequada.

• Isolamento social, especialmente em situações familiares que envolvam comida.

•Negação da gravidade do baixo peso corporal.

• Mentir sobre a quantidade e frequência das refeições.

Sintomas físicos associados:

• Perda de peso significativa ou incapacidade de ganhar peso.

• IMC muito abaixo do esperado para idade e sexo.

• Amenorreia (ausência de menstruação em meninas pós-púberes).

• Pele seca e amarelada.

Os transtornos alimentares são condições complexas, influenciadas por fatores psicológicos, biológicos e sociais. Baixa autoestima, ansiedade, perfeccionismo, depressão, influência da mídia e redes sociais, bullying relacionado ao peso e insatisfação com a própria aparência são fatores que contribuem para o desenvolvimento dessas condições.

A identificação e intervenção precoces são cruciais para melhorar o prognóstico e aumentar as chances de recuperação completa.

ATIVIDADE:

1)      Criança do sexo feminino 7 anos com peso de 23 kg e altura de 1,20. Qual IMC e diagnóstico antropométrico relacionado ao peso/idade, estatura/ idade e IMC/idade.

2)       Adolescente de 12 anos do sexo feminino com peso de 60 kg e 1,45 de altura. Qual IMC e diagnóstico antropométrico relacionado ao IMC/idade e estatura/idade

ATIVIDADE 02:

1.      Prepare um material didático ou E-book com até 3 páginas sobre Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV).

Alimentação no Adulto

A principal demanda da nutrição no adulto refere-se:

·         Redução de gordura corporal;

·         Manutenção ou redução do peso;

·         Repor reservas de ferro;

·         Tratar constipação.

Mas outras doenças necessitam de suporte nutricional como:

ü  Gastrite e refluxo;

ü  Redução de taxas (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia);

ü  Doenças intestinais, hepáticas, renais;

ü  Obesidade.

E o principal objetivo da nutrição é auxiliar o individuo nesse processo, seja de tratamento ou de cura. No entanto o indivíduo precisa desejar, estar disposto para essa mudança. E essa mudança de comportamento é o maior desafio dos profissionais de saúde! Pois muitas vezes o conhecimento não é suficiente para que haja mudanças efetivas.

E com relação aos estágios de mudança vamos recorrer a nutrição comportamental que estão descritos a seguir:

Recomendações Nutricionais para o Adulto

Inicialmente, para que se possa avaliar as recomendações nutricionais de um adulto, é necessário compreender como essa energia é gasta. Estudos apontam que entre 60% e 75% do nosso Gasto Energético Basal (GEB) são consumidos durante processos vitais, como bombeamento do coração, respiração, fala e pensamento. Além disso, entre 15% e 30% da energia são utilizadas durante a atividade física, enquanto 5% a 10% são consumidos na digestão, absorção e metabolismo dos alimentos ingeridos, assim como no armazenamento dessas reservas na forma de glicogênio e gordura (MELO, TIRAPEGUI, RIBEIRO, 2008; CARVALHO et al., 2012).

Aspectos a serem observados em uma orientação nutricional:

·         Hábito Alimentar;

·         Disponibilidade de alimentos;

·         Poder aquisitivo;

·         Quantidade de refeições realizadas;

·         Necessidades nutricionais relativas ao estado de saúde;

·         Estilo de vida e rotina diária

·         Ingestão de líquidos;

·         Controle de sal, alimentos ultraprocessados e gordura...

Avaliação Física no Adulto

A avaliação física no adulto envolve quatro grandes parâmetros: anamnese, antropometria, inquéritos alimentares e exames laboratoriais. Trata-se de um processo abrangente que visa fornecer um diagnóstico nutricional global do indivíduo.

Os critérios de avaliação podem variar conforme os objetivos—seja para a saúde geral, prática de atividade física ou diagnóstico específico—e os recursos disponíveis. No entanto, alguns critérios são fundamentais e frequentemente utilizados

Marcadores bioquímicos

Hemograma Completo: Avalia as células sanguíneas (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas), auxiliando na detecção de anemias, infecções, inflamações e problemas de coagulação.

- Glicemia em Jejum: Mede o nível de açúcar no sangue após um período de jejum, sendo importante para o rastreamento e monitoramento do diabetes.

- Colesterol Total e Frações (LDL, HDL, VLDL) e triglicerídeos (Lipidograma): Avalia os níveis de gorduras no sangue, importantes para a avaliação do risco cardiovascular.

- Função Hepática (TGO/AST, TGP/ALT, Bilirrubinas): Avalia a saúde do fígado, detectando possíveis danos ou inflamações.

- Função Renal (Creatinina, Ureia, Taxa de Filtração Glomerular - TFG): Avalia a capacidade dos rins de filtrar resíduos do sangue.

- TSH e T4 Livre: Avaliam a função da tireoide, importante para o metabolismo geral do corpo.

- Ácido Úrico: Níveis elevados podem indicar risco de gota e problemas renais.

- Hemoglobina Glicada (HbA1c): Avalia o controle glicêmico em um período de 2 a 3 meses, útil no acompanhamento de diabetes.

- Vitamina D: Importante para a saúde óssea e outras funções do organismo.

- Vitamina B12 e Ácido Fólico: Importantes para a função neurológica e formação de células sanguíneas.

- Ferro e Ferritina: Avaliam os níveis de ferro no organismo, importantes no diagnóstico de anemias.

NUTRIÇÃO NO IDOSO

Os idosos apresentam maior suscetibilidade a alterações no estado nutricional, tornando esse aspecto crucial para a manutenção da saúde, qualidade de vida e prevenção de diversas doenças. Em países em desenvolvimento, a senescência inicia-se aos 60 anos, enquanto em países desenvolvidos, aos 65 anos. Com o envelhecimento, ocorrem mudanças metabólicas, fisiológicas e, principalmente, sociais, que podem impactar o estado nutricional dos indivíduos, como:

• Surgimento de doenças crônicas;
• Perda da composição óssea (osteoporose, osteopenia, sarcopenia);
• Alterações digestivas (perda de dentes, xerostomia, trato gastrointestinal lento e disfuncional);
• Alterações imunológicas;
• Alterações neurológicas.

Importância da Nutrição Adequada no Idoso

A qualidade de vida e a melhora da composição corporal do idoso são favorecidas por uma adequada ingestão de proteínas, principalmente aquelas de alto valor biológico. Além disso, micronutrientes como cálcio e vitamina D são essenciais para a saúde óssea, prevenindo riscos de fraturas, comuns nessa fase, e a osteoporose.

Uma alimentação equilibrada, rica em verduras, frutas, legumes e carnes magras, pode auxiliar na prevenção e/ou controle de doenças frequentes na senescência, como diabetes, hipertensão e enfermidades cardiovasculares.

Comportamento alimentar do idoso

O comportamento alimentar na terceira idade envolve diversos fatores interligados, muitas vezes indo além da simples necessidade fisiológica de nutrientes. Compreender essa relação é essencial para que o idoso mantenha uma alimentação saudável.

A falta de companhia durante as refeições é um aspecto marcante, podendo diminuir o prazer de comer e levar à redução da ingestão alimentar. Além disso, a depressão e a ansiedade podem causar perda de apetite ou, em alguns casos, aumento do consumo de alimentos não saudáveis como forma de conforto. Outro fator relevante é a perda de autonomia para realizar atividades diárias, incluindo o preparo e consumo de alimentos, o que pode afetar o interesse pela comida. Eventos como aposentadoria, viuvez e saída dos filhos de casa podem modificar rotinas e hábitos alimentares.

Dificuldades financeiras também impactam a nutrição do idoso, podendo causar insegurança alimentar e dificultar a compra de alimentos nutritivos, levando a escolhas inadequadas. Fatores cognitivos, como demência, confusão mental e dificuldade em reconhecer os sinais de fome e saciedade, podem resultar na redução da ingestão calórica e em horários de refeição irregulares, influenciando negativamente o estado nutricional.

Além da questão financeira, outra dificuldade é a mastigação, especialmente de alimentos mais duros, como carnes e outras proteínas. Isso faz com que muitos idosos optem por alimentos macios e cremosos, frequentemente ultraprocessados e de menor valor nutricional

Avaliação Laboratorial

·         Proteínas séricas: Albumina e pré-albumina (transtirretina) são indicadores do estado nutricional proteico, embora possam ser influenciados por inflamação e hidratação. A pré-albumina possui uma meia-vida mais curta e pode ser mais sensível a mudanças recentes no estado nutricional.

• Eletrólitos: Sódio, potássio e cálcio desempenham funções essenciais no organismo e podem ser afetados pela desnutrição e desidratação.
• Glicemia: Indicador utilizado para avaliar o metabolismo da glicose.
• Função renal e hepática: Alterações nesses sistemas podem impactar o estado nutricional e o metabolismo de nutrientes.
• Vitaminas e minerais específicos: A dosagem de vitaminas (B12, D, folato) e minerais (ferro, zinco) pode ser indicada em casos de suspeita de deficiência.
• Marcadores inflamatórios: A proteína C-reativa (PCR) auxilia na interpretação dos níveis de proteínas séricas, uma vez que a inflamação pode reduzi-los independentemente do estado nutricional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A disciplina Nutrição nos Ciclos da Vida permite aos profissionais nutricionistas compreender as bases da nutrição em cada etapa da vida, além de destacar a importância da alimentação para o desenvolvimento, a prevenção de doenças e estratégias práticas para uma alimentação saudável. Também aborda a influência de fatores externos à nutrição, como aspectos socioeconômicos, culturais e ambientais, e, sobretudo, o papel do nutricionista em diversos âmbitos e fases da vida.

As diversas referências, artigos e descrições apresentadas neste material servem como uma base inicial, mas é essencial que o aluno expanda seu conhecimento por meio de outras obras, leituras e pesquisas. Nosso objetivo foi fornecer as ferramentas necessárias para a compreensão da dinâmica da nutrição ao longo da vida, capacitando-o a tomar decisões mais informadas sobre alimentação e saúde em diferentes fases da vida.

Que o conhecimento adquirido aqui sirva como um guia valioso para promover a saúde e o bem-estar em todas as fases da jornada humana. O aprendizado sobre nutrição é um processo contínuo—não parem por aqui! Sigam, explorem e aprofundem-se no vasto universo de conhecimentos que a nutrição pode proporcionar.

“Educação não transforma o mundo, educação muda as pessoas. Pessoas transformam o mundo”. Paulo Freire

BIBLIOGRAFIA

Básica

Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. 13ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. MOREIRA, E.A.M.; CHIARELLO, P. G. Nutrição e Metabolismo: Atenção Nutricional - Abordagem Dietoterápica em Adultos.

. • VÍTOLO, Márcia Regina. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008. 322 p.

• ACCIOLY, Elizabeth; SAUNDERS, Cláudia; LACERDA, Elisa Maria de Aquino. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2012. 656p.

 • CARDOSO, Ary Lopes; LOPES, Luís Anderson; TADDEI, José Augusto de A.C. Tópicos atuais em nutrição pediátrica. São Paulo: Atheneu,2004. 184p

Complementar

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos., Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2019. 76p.

BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança: Nutrição Infantil – Aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009, 112p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 23)

Melo CM de, Tirapegui J, Ribeiro SML. Gasto energético corporal: conceitos, formas de avaliação e sua relação com a obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab [Internet]. 2008Apr;52(3):452–64. Available from: https://doi.org/10.1590/S0004-27302008000300005